2013年中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司三苯罐區(qū)“6?2”較大爆炸火災(zāi)事故

事故調(diào)查報告

2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬元。

近年來，大連石化公司連續(xù)發(fā)生同類事故，造成惡劣的社會影響。黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示，要求嚴(yán)肅查處事故，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取切實有效措施，堅決防止此類事故重復(fù)發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局和遼寧省委、省政府也高度重視，國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁和遼寧省委書記王珉、省長陳政高也分別做出指示批示，對搶險救援和事故調(diào)查等工作提出明確要求。國家安全監(jiān)管總局有關(guān)司局、遼寧省安全監(jiān)管局和大連市委、市政府負(fù)責(zé)同志在事故發(fā)生后立即趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)和指揮事故搶險救援等工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在遼寧省政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在國家安全監(jiān)管總局和遼寧省安全監(jiān)管局的指導(dǎo)下，大連市人民政府成立了由安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會有關(guān)人員參加的大連石化公司三苯罐區(qū)“6?2”較大爆炸火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），立即開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加，并聘請了10名專家參加事故調(diào)查。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的指示要求，國家安全監(jiān)管總局（國務(wù)院安委會辦公室）及時下發(fā)了通知，進(jìn)行了掛牌跟蹤督辦。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測試驗、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。事故調(diào)查報告已經(jīng)遼寧省人民政府研究同意。國家安全監(jiān)管總局會同監(jiān)察部全面審核并批準(zhǔn)了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及事故罐區(qū)基本情況

（一）事故單位基本情況

1.大連石化公司是中國石油天然氣股份有限公司下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬噸/年的原油加工能力和27萬噸/年的聚丙烯生產(chǎn)能力，員工總數(shù)6659人，主要從事原油加工、有機(jī)化工原料和合成樹脂制造等業(yè)務(wù)。大連石化公司持有的安全生產(chǎn)許可證有效期至2015年2月23日。

2.中國石油天然氣第七建設(shè)公司（以下簡稱“中石油七建公司”）隸屬于中國石油工程建設(shè)公司，注冊地為山東省青島市嶗山區(qū)苗嶺路36號，法定代表人郝春生。經(jīng)營范圍為：石油化工裝置工程施工；鐵路建設(shè)；城市道路、橋梁、液化氣儲罐、水氣管道工程施工；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；消防設(shè)施施工；無損探傷和管道工程等。具有化工石油工程施工總承包壹級資質(zhì)和GA1級、GB1級、GB2級、GC1級壓力管道安裝維修許可證。2011年5月30日取得了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大連設(shè)有項目部，項目部經(jīng)理賈立志，下轄一、二、三、五、六、七等6個施工隊。

3.大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注冊地為大連市甘井子區(qū)松江路4號2層4號，法定代表人楊超，總經(jīng)理楊福順(受法定代表人楊超委托，全權(quán)處理公司日常一切事務(wù))。經(jīng)營范圍為：建筑工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；園林綠化工程；壓力管道安裝；工業(yè)設(shè)備及管道防腐；絕熱、電器儀表安裝維修；道路工程施工；儲存罐安裝（以上涉及行政許可的憑資質(zhì)證經(jīng)營）。具有房屋建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì)和GB1級、GB2級、GC2級壓力管道安裝維修許可證。2008年取得遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大連項目部第七工程隊的名義在這次事故現(xiàn)場進(jìn)行施工作業(yè)。

（二） 事故罐區(qū)基本情況

大連石化公司第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)（分大罐區(qū)和小罐區(qū)）建于2000年，為10萬噸/年苯乙烯裝置配套罐區(qū)。

三苯罐區(qū)的小罐區(qū)防火堤內(nèi)設(shè)有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。各儲罐物料儲存具體情況見表1：

表1：儲罐及儲存物料情況表

939#罐為拱頂罐，罐容500立方米，用于收裝10萬噸/年苯乙烯裝置的高沸物、甲苯等。根據(jù)2012年3月20日采樣分析，939#罐內(nèi)儲存雜料的組分見表2：

表2：939#罐內(nèi)物料組分

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2012年3月15日，10萬噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開始，大連石化公司對10萬噸/年苯乙烯裝置進(jìn)行技術(shù)改造，同時對配套的三苯罐區(qū)進(jìn)行檢修。

2013年4月15日,大連石化公司與中石油七建公司簽訂《煉油化工裝置檢修合同》（編號：2013-502）及《煉化裝置檢修工程服務(wù)安全生產(chǎn)合同》，合同期限為2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司與林沅公司簽訂《10萬噸/年苯乙烯裝置停工檢修、技措、改造合同》、《安全協(xié)議》，雙方未在合同上蓋章、簽字，合同期限為2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式為勞務(wù)作業(yè)分包。工程開工時間為2013年5月19日。

發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計劃單（工單號2000123129）內(nèi)容為更換銹蝕嚴(yán)重的罐頂側(cè)壁儀表維護(hù)小平臺板。2013年6月1日（星期六），大連石化公司第一聯(lián)合車間設(shè)備主任鄧雪峰安排設(shè)備員李明輝下達(dá)939#罐儀表維護(hù)小平臺板更換、消防水線加導(dǎo)淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場確認(rèn)后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時左右，監(jiān)護(hù)人三苯罐區(qū)外操工邵國慶到939#罐頂時，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進(jìn)行確認(rèn)，韓軍確認(rèn)罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場施工人員不加盲板不得動火作業(yè)。因林沅公司未及時清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動火作業(yè)，故當(dāng)日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動火作業(yè)許可證（第0010374號）未下發(fā)。當(dāng)天未進(jìn)行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。

6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動火票（第0010374號）動火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對939#罐進(jìn)行現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護(hù)。慈軍到達(dá)小罐區(qū)現(xiàn)場時，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負(fù)責(zé)現(xiàn)場衛(wèi)生清掃和監(jiān)護(hù)）已在現(xiàn)場。

9時30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃?xì)怏w報警器對觀察孔處可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護(hù)欄用防火布圍上。王大慶將動火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場。10時30分左右，慈軍將動火票交給林沅公司現(xiàn)場作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進(jìn)行拆除。

13時40分，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設(shè)新花紋板，2人在罐頂進(jìn)行動火作業(yè)。

14時27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，大連石化公司立即組織自救并向相關(guān)部門報告，同時向110指揮中心報警。在接到事故報告后，大連市主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、環(huán)保、公安等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。大連市啟動了危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險救援指揮部，調(diào)集公安、消防和醫(yī)護(hù)人員開展事故應(yīng)急救援工作。

大連市消防部門派出40個中隊846名消防官兵，出動消防車163臺參與滅火。救援人員對事故罐區(qū)管排及框架實施冷卻保護(hù)，并對地面流淌火和防火堤內(nèi)池火進(jìn)行撲救。16時大火被撲滅。同時第一時間將現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的兩名受傷人員送往醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。2名失蹤的作業(yè)人員后經(jīng)現(xiàn)場搜尋發(fā)現(xiàn)，已死亡。

事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動三級防控系統(tǒng)，火災(zāi)沒有對其他裝置、罐區(qū)造成影響，沒有造成環(huán)境污染。

（三）善后處理情況

大連市委、市政府及事故單位積極做好事故傷亡人員家屬安撫和賠償?shù)裙ぷ?，遇難者理賠已全部完成。