關(guān)于生產(chǎn)事故為什么會(huì)發(fā)生，國(guó)際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，由美國(guó)工程師海因里希在1941年提出。這個(gè)法則指出，在機(jī)械事故中，每一件傷亡性事故背后，都有29起輕微傷害事故，300起未遂事件或隱患。因此也被稱之為“1∶29∶300法則”。另一個(gè)是墨菲定律。由美國(guó)工程師墨菲提出，它的極端表述是：如果壞事有可能發(fā)生，不管可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生，并造成最大的傷害。

      這兩大理論模型一經(jīng)提出，就引起廣泛重視，并成為安全生產(chǎn)工作的重要指南。海因里希法則告誡人們要重視隱患的排查治理，重視對(duì)輕微傷害事故的原因分析、舉一反三；而墨菲定律則告誡人們，在安全生產(chǎn)管理過程中要堅(jiān)持警鐘長(zhǎng)鳴，注意排除各種致禍因素，而不論這一因素有多么細(xì)小。

      但是，這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對(duì)55萬件機(jī)械事故的統(tǒng)計(jì)分析。它只是描述了傷亡事故與輕微事故和隱患之間的比例關(guān)系，而無法解釋這一比例關(guān)系中的邏輯關(guān)系，甚至有可能被誤解為只要不突破29件輕微事故、300起未遂事件或隱患就不會(huì)出傷亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡(jiǎn)單邏輯，而沒有說明是什么因?qū)е铝诉@樣的果，因此也會(huì)引發(fā)消極性解釋，即越怕出事越出事，出事是必然，不出事是運(yùn)氣，從而影響預(yù)防和遏制事故發(fā)生的自信心、主動(dòng)性。

       能否在海因里希法則和墨菲定律基礎(chǔ)上提出新的更完善的理論模型呢？通過對(duì)幾起重特大生產(chǎn)安全事故的成因分析，為提出新的理論模型提供了靈感和方向。例如2013年6月大連石油油罐大火事故的原因，歸納起來有4條，即應(yīng)清理未清理；應(yīng)檢測(cè)未檢測(cè)；應(yīng)按高危動(dòng)火作業(yè)管理而按一般動(dòng)火作業(yè)操作；作業(yè)者應(yīng)培訓(xùn)而未培訓(xùn)。而這4條原因只要有一條能夠把住，事故都不會(huì)發(fā)生。再如晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故，原因主要有5條，一是貨車司機(jī)的素質(zhì)。駕駛員和押運(yùn)員習(xí)慣性違章操作，缺乏相應(yīng)的應(yīng)急處置能力。二是相關(guān)安全設(shè)施的缺失或失效。罐體未安裝緊急切斷閥，罐體底部卸料管根部球閥長(zhǎng)期處于開啟狀態(tài)。三是隧道擁堵。87輛車擁堵在800 m隧道中，構(gòu)成密閉空間。四是擁堵車輛構(gòu)成復(fù)雜，有若干可燃物運(yùn)輸車。五是追尾在洞口且處于上風(fēng)口，形成煙囪效應(yīng)。

      這就為我們提供了這樣一個(gè)邏輯概念，即任何事故都是多個(gè)隱患疊加在一起的結(jié)果。如果只是孤立地存在某種隱患，而沒有其他隱患與之互為事故發(fā)生的條件，事故都可能不會(huì)發(fā)生。比如晉濟(jì)高速巖后隧道“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故，如果不是5個(gè)因素疊加，事故就完全有可能不會(huì)發(fā)生或者即使發(fā)生也不會(huì)造成那么巨大的傷害。但問題是，我們能不能排除隱患疊加在一起的可能性呢？

       血淋淋的事故教訓(xùn)不斷告誡我們，隱患疊加在一起的概率絕不等于零。比如有誰能夠預(yù)測(cè)到巖后隧道會(huì)大規(guī)模堵車？又有誰可以預(yù)見恰巧就有2輛運(yùn)載危化品的帶病車輛同時(shí)堵在隧道上風(fēng)口且發(fā)生追尾、泄漏？但是，這一切都發(fā)生了。也許，這樣的“湊巧”僅僅只是幾十萬分之一的概率，但是，一旦碰到幾十萬分之一的情況，其造成的傷害就是巨大的。幾十條活生生的生命被剝奪、幾百個(gè)幸福的家庭陷入痛苦之中，企業(yè)的發(fā)展難以為繼，國(guó)家的形象、政府的形象，也都因此而受到極大傷害。

       由此，我們可以引出一個(gè)定理，我們不妨將其命名為“楊氏定理”：事故=隱患疊加≠零概率。

      “楊氏定理”認(rèn)為：第一，事故源自隱患；第二，事故是隱患疊加的結(jié)果；第三，隱患疊加在一起的概率永遠(yuǎn)不等于零，或者說永遠(yuǎn)大于零。

       因此，在安全生產(chǎn)管理過程當(dāng)中，永遠(yuǎn)不能忽視任何一個(gè)隱患，不能錯(cuò)誤地認(rèn)為一兩個(gè)安全隱患無害，因?yàn)樗傆信c其他隱患疊加在一起的可能，這也就是墨菲定律所說，只要存在致禍之因，不論多小，總是會(huì)致禍，且傷害巨大。

       我們必須樹立“隱患即事故”的理念，按照新《安全生產(chǎn)法》的要求，對(duì)隱患“零容忍”，切實(shí)加大隱患排查治理力度，著力實(shí)現(xiàn)設(shè)備零故障、操作零違章、管理零缺陷、現(xiàn)場(chǎng)零隱患，把事故消滅在萌芽之中，真正實(shí)現(xiàn)安全發(fā)展，把經(jīng)濟(jì)發(fā)展和效益建立在人民群眾的生命安全得到有效保障的基礎(chǔ)之上。

文章作者：楊占科，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)察專員（正司局級(jí)）